FORMA PARTE

Nombres (*): DNI (*): Edad (*): - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Menor de 18años Entre 19 y 30 años Entre 31 y 50 años Mayor de 50 años Teléfono / Celular: Domicilio (*): Partido (*): Otra opción Avellaneda Berazategui Ezeiza Florencio Varela Hurlingham Ituzaingó Lanús La Matanza Lomas de Zamora Merlo Moreno Morón Quilmes San Miguel Vicente López Provincia (*):

Apellido (*): Fecha de Nacimiento (*): Sexo (*): - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Femenino Masculino E-mail: Localidad (*): Comentario:

Los campos marcados con (*) son obligatorios

La información personal recibida por "Denuncia Ambiental - Argentina" será exclusiva y únicamente utilizada para los fines para los cuales fue suministrada y no podrá ser revelada a terceros salvo autorización expresa del voluntario, conforme a las disposiciones legales vigentes (ley 25.326 de protección de datos personales). Por medio de la presente, y a efectos de participar de las actividades y la administración de "Denuncia Ambiental", declaro que los datos consignados en este formulario son correctos y completos, y que no se ha omitido ni falseado información personal alguna, siendo fiel expresión de la verdad. Asimismo, manifiesto:

1. Participo en forma voluntaria, sin coacción externa y sin recibir contraprestación alguna.

2. Me comprometo a cumplir con las normas de seguridad impartidas por "Denuncia Ambiental" durante las actividades que realiza.